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연계퇴직유족연금 지급 청구서
『국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙』 제3조제3호에 따라 아래와 같이 연계퇴직유족연금의 지급을 청구합니다.
청구인 정보
성명: 주민등록번호: 주소: 전화번호: 전자우편주소:
사망자와의 관계:
수급권자 정보
수급권자 유형:
대표자 선정 여부:
금융기관 계좌번호:
사망자 정보
성명: 주민등록번호: 사망일:
동순위 수급권자 목록
| 번호 | 성명 | 주민등록번호 |
|---|---|---|
| . | . | . |
대리인 정보
성명: 주민등록번호: 자택 전화번호: 휴대전화번호: 청구인과의 관계:
청구인 또는 대리인 : (서명 또는 인)
기관장 : (서명 또는 인)