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진료소견서

1. 기본신상

성 명:  

생년월일:  

2. 이송허가신청 사유(「보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙」 제21조)

※ 해당 부분에 [∨] 표시

사유:  

3. 심리검사 결과

4. 행동관찰

5. 의무과장 소견

※ 의료ㆍ재활교육소년원 이송대상자임을 증빙할 수 있는 종합소견 기재

6. 그 밖의 특이사항

※ 그 밖에 의료ㆍ재활교육소년원에서 생활지도시 참고할 수 있는 사항 기재