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의료취약지 거점의료기관 지정서

기 관 명:  

대 표 자:  

소 재 지:  

명 칭:  

소 장:  

위 기관을 「공공보건의료에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제9조제4항에 따라 ○○ 의료취약지 거점의료기관으로 지정합니다.

년 월 일 시ㆍ도지사 직인