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이 단계 필수 항목: 대상구분, 보훈번호, 성명, 생년월일, 주소, 전화번호
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약제비용 지급 신청서
정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
※ 어두운 칸( )은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
대상구분: [ ]
보훈번호:
성명:
생년월일:
주소:
전화번호:
보호자 성명: 관계: 전화번호:
지급방법:
은행명: 계좌번호: 예금주:
연간 약제비용은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」에 따라 지급됩니다.
신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장 / 보훈지청장 / 제주특별자치도지사 귀하
첨부서류: 예금통장 사본 1부 (수당 입금계좌 외의 계좌 선택 시 제출)
수수료 없음
☞ 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서가 있습니다.
개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서
제공받는 기관: 한국보훈복지의료공단, 국민건강보험공단, 시중은행(위탁), 금융결제원
목적: 위탁병원의 진료비용 감면 대상자에 대한 약제비용 지급
항목: 성명, 주민등록번호, 위탁요양기관 기관번호 등
보유 및 이용기간: 제공일부터 5년간
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신청인 (서명 또는 인)
신청인 : (서명 또는 인)