약제비용 지급 신청서

정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

※ 어두운 칸( )은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

대상구분: [   ]

보훈번호:  

성명:  

생년월일:  

주소:  

전화번호:  

보호자 성명:   관계:   전화번호:  

지급방법:  

은행명:   계좌번호:   예금주:  

연간 약제비용은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」에 따라 지급됩니다.

신청인 (서명 또는 인)

지방보훈청장 / 보훈지청장 / 제주특별자치도지사 귀하

첨부서류: 예금통장 사본 1부 (수당 입금계좌 외의 계좌 선택 시 제출)

수수료 없음

☞ 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서가 있습니다.

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

제공받는 기관: 한국보훈복지의료공단, 국민건강보험공단, 시중은행(위탁), 금융결제원

목적: 위탁병원의 진료비용 감면 대상자에 대한 약제비용 지급

항목: 성명, 주민등록번호, 위탁요양기관 기관번호 등

보유 및 이용기간: 제공일부터 5년간

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