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범칙금 납부고지서 발행원부(경범죄)
경찰서, 해양경찰서, 제주특별자치도, 철도특별사법경찰대용
통고서번호:
징수관서:
납부고지일:
1차 납부기한: , 금액: 원
2차 납부기한: , 가산금액: 원
범칙자 성명: , 주민등록번호: , 주소: , 전화번호:
범칙행위 일시: , 장소:
적용 법조문:
범칙내용:
범칙자 : (서명 또는 인)
보고자 : (서명 또는 인)