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범칙금 납부고지서 발행원부(경범죄)

경찰서, 해양경찰서, 제주특별자치도, 철도특별사법경찰대용

통고서번호:  

징수관서:  

납부고지일:  

1차 납부기한:  , 금액:  

2차 납부기한:  , 가산금액:  

범칙자 성명:  , 주민등록번호:  , 주소:  , 전화번호:  

범칙행위 일시:    , 장소:  

적용 법조문:  

범칙내용:  

범칙자 : (서명 또는 인)

보고자 : (서명 또는 인)