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등록정보 폐기사실 통지 신청서, 등록정보 폐기사실 통지 철회 신청서
신청인 정보
성명 (한글):
성명 (한자):
주민등록번호:
연락처:
주민등록주소 (도로명주소):
실제거주지 (도로명주소):
전자우편주소:
신청 및 철회 사유:
신청 유형:
신청일자:
applicant_signature : (서명 또는 인)