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외래진료 진료비용 지급 청구서
국립○○병원
년 월 일:
수신: 법무부장관
발신: 국립○○병원장
외래진료 진료비용 지급을 청구합니다. '보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙' 제44조의5제2항에 따라 청구합니다.
진료 내역
| 연번 | 성명 | 생년월일 | 진료과 | 병명 | 진료일자 | 청구금액 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
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붙임: 의료재활소년원 출원생별 진료비 계산서