외래진료 진료비용 지급 청구서
국립○○병원
년 월 일:
수신: 법무부장관
발신: 국립○○병원장
외래진료 진료비용 지급을 청구합니다. '보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙' 제44조의5제2항에 따라 청구합니다.
진료 내역
| 연번 | 성명 | 생년월일 | 진료과 | 병명 | 진료일자 | 청구금액 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . | . | . | . |
붙임: 의료재활소년원 출원생별 진료비 계산서
자주 묻는 질문
이 서식은 누구를 위해 사용됩니까?
이 서식은 보호소년 등의 외래진료비를 청구하기 위해 국립○○병원에서 작성하여 법무부에 제출하는 데 사용됩니다.
청구 금액은 어떻게 작성해야 합니까?
청구하는 외래진료의 총 금액을 원 단위로 정확히 기입해야 합니다.
관련 법령은 무엇입니까?
'보호소년 등의 처우에 관한 법률 시행규칙'에 근거하고 있습니다.
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