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이 단계 필수 항목: 수신: 보호관찰심사위원회위원장, 발신: 보호관찰소장
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가석방 취소, 임시퇴원 취소 신청
「보호관찰 등에 관한 법률」 제48조제1항에 따라 아래 사람에 대한 가석방 취소, 임시퇴원 취소의 심사결정을 신청합니다.
수신: 보호관찰심사위원회위원장
발신: 보호관찰소장
성 명:
주민등록번호:
직 업:
주 거:
가석방일:
임시퇴원일:
보호관찰기간 만료일:
신청의 이유:
보호관찰 상황의 요지:
그 밖의 참고사항: