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허가사항 변경신청서
■ 사행행위 등 규제 및 처벌 특례법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2021. 12. 31.>
접수번호 접수일자 처리기간 7일
신청인 정보
성명:
생년월일:
주소: (전화번호: )
변경 신청 내용
영업소 소재지:
영업소의 명칭 또는 번호:
영업의 종류:
영업허가번호:
변경신청 내용:
변경사유:
「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」 제4조제2항ㆍ제13조제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조ㆍ제18조에 따라 위와 같이 허가사항을 변경하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
경찰청장 ㆍ 시ㆍ도경찰청장 귀하
첨부서류 1. 허가증 2. 변경내용을 증명할 수 있는 서류 1부