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허가증(사행행위 영업 중 경품, 추첨업 등)

대표자 이름:  

주민등록번호:  

주소:  

영업의 종류:  

영업소 상호:  

영업소 소재지:  

목적:  

허가 기간:  

발매방법 및 당첨자 결정:  

추첨 일시 및 장소:  

제4조. 「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」에 따라 위와 같이 업을 허가합니다.