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이 단계 필수 항목: 수신 지방법원장, 발신 지방검찰청, 검사
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보호관찰 기간의 연장, 준수사항의(추가, 변경, 삭제) 청구
○ ○ 검찰청
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
수 신
발 신
검 사 (인)
제 목 [ ]
「전자장치 부착 등에 관한 법률」 제21조의7에 따라 [ ]보호관찰 기간의 연장,[ ]준수사항 추가, [ ]준수사항 변경,[ ]준수사항 삭제를 청구합니다.
보호관찰명령을 받은 사람
성 명
주민등록번호
주 거 지
사건번호
원래 보호관찰기간(원래 준수사항)
신청의 취지
보호관찰기간의 연장(준수사항의 추가ㆍ변경ㆍ삭제)을 필요로 하는 사유
별지 기재와 같음