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진폐관리구분판정 심사 청구서
청구인
성명:
생년월일:
주소: (전화번호: )
근로자
(진폐관리구분 판정을 받은 자)
성명:
생년월일:
주소: (전화번호: )
사업장명:
소재지: (전화번호: )
심사청구 내용
결정일:
판정관리구분:
판정통지서를 받은 날:
관할 근로복지공단 지역본부(지사)
청구취지 및 이유:
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 근로복지공단 지역본부 또는 지사를 경유하여 진폐관리구분 판정에 대한 심사를 청구합니다.
청구인: (근로자와의 관계: )
서명 또는 인:
첨부서류
1. 진폐관리구분판정에 사용한 흉부 엑스선 사진 2장
2. 건강진단 관계 서류
수수료 없음