진폐관리구분판정 심사 청구서
청구인
성명:
생년월일:
주소: (전화번호: )
근로자
(진폐관리구분 판정을 받은 자)
성명:
생년월일:
주소: (전화번호: )
사업장명:
소재지: (전화번호: )
심사청구 내용
결정일:
판정관리구분:
판정통지서를 받은 날:
관할 근로복지공단 지역본부(지사)
청구취지 및 이유:
「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 근로복지공단 지역본부 또는 지사를 경유하여 진폐관리구분 판정에 대한 심사를 청구합니다.
청구인: (근로자와의 관계: )
서명 또는 인:
첨부서류
1. 진폐관리구분판정에 사용한 흉부 엑스선 사진 2장
2. 건강진단 관계 서류
수수료 없음
진폐관리구분판정 심사 청구서
이 서식은 진폐관리구분의 판정을 받은 근로자가 판정에 대해 심사를 청구하기 위해 사용됩니다. 『진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙』에 근거하여 근로복지공단에 제출됩니다.
이 서식의 기재 항목
청구인 정보
- 청구인 성명필수
- 청구인 생년월일필수
- 청구인 주소필수
- 청구인 전화번호
근로자 정보
- 근로자 성명필수
- 근로자 생년월일필수
- 근로자 주소필수
- 근로자 전화번호
- 사업장명필수
- 사업장 소재지필수
- 사업장 전화번호
심사 내용
- 심사청구 내용필수
- 결정일
- 판정관리구분
- 판정통지서를 받은 날
- 청구취지 및 이유필수
- 근로자와의 관계
기타
- 서명 또는 인필수
자주 묻는 질문
어디에 제출해야 하나요?
근로복지공단 지역본부 또는 지사를 경유하여 제출합니다.
첨부해야 하는 서류는 무엇인가요?
진폐관리구분판정에 사용한 흉부 엑스선 사진 2장과 건강진단 관계 서류를 첨부해야 합니다.
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