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예비 공중보건 위기대응 의료제품 임상시험등 지원 신청서
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접수번호 접수일 처리기간 15일
신청인 정보
성명(법인은 법인 명칭):
생년월일(법인은 법인등록번호):
주소:
의료제품 정보 (별지 서류로 제출 가능합니다)
품목기준코드 또는 제품 명칭:
의료제품의 분류:
적용 대상 질병 또는 상해:
주성분 또는 구성성분: (*의약품 등만 해당)
지원 신청 분야
지원 신청 분야:
지원사항에 대한 구체적인 내용:
「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법 시행규칙」에 따라 예비 공중보건 위기대응 의료제품 임상시험등 지원을 신청합니다.
신청인 정보
담당자 성명:
담당자 전화번호:
첨부서류 예비 공중보건 위기대응 의료제품 지정서 사본
수수료 없음
처리 절차: 신청서 작성 è 접수 è 검토 è 지원 사항 및 계획통보
신청인 식품의약품안전처장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]