예비 공중보건 위기대응 의료제품 임상시험등 지원 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호 접수일 처리기간 15일

신청인 정보

성명(법인은 법인 명칭):  

생년월일(법인은 법인등록번호):  

주소:  

의료제품 정보 (별지 서류로 제출 가능합니다)

품목기준코드 또는 제품 명칭:  

의료제품의 분류:  

적용 대상 질병 또는 상해:  

주성분 또는 구성성분:   (*의약품 등만 해당)

지원 신청 분야

지원 신청 분야:  

지원사항에 대한 구체적인 내용:  

「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법 시행규칙」에 따라 예비 공중보건 위기대응 의료제품 임상시험등 지원을 신청합니다.

신청인 정보

담당자 성명:  

담당자 전화번호:  

첨부서류 예비 공중보건 위기대응 의료제품 지정서 사본

수수료 없음

처리 절차: 신청서 작성 è 접수 è 검토 è 지원 사항 및 계획통보

신청인 식품의약품안전처장 귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]