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예비 공중보건 위기대응 의료제품 지정서

1. 성명(법인은 법인 명칭):  

2. 생년월일(법인은 법인등록번호):  

3. 주소:  

4. 품목기준코드 또는 제품명(제품명,품목명,모델명):  

5. 의료제품의 분류:  

6. 주성분 또는 구성성분(*의약품등만 해당):  

7. 적용 대상 질병 또는 상해(傷害):  

8. 지정조건:  

제6조제2항. 「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 예비 공중보건 위기대응 의료제품으로 지정합니다.