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재산 피해 내역서
년 월 일 현재
부동산 피해 목록
| 종별 | 수량 | 취득 연월일 | 피해의 정도 | 복구에 요하는 비용 | 복구 전 시가 | 복구 후 시가 | 비고 |
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계
동산 피해 목록
| 품종 | 수량 | 용도 | 규격 | 취득 연월일 | 피해의 정도 | 복구에 요하는 비용 | 복구 전 시가 | 복구 후 시가 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . | . | . | . | . | . |
계
비고 : 그 외의 재산에 대하여는 본 양식에 준하여 청구인이 작성
년 월 일
청구인(소유자) : (서명 또는 인)
○○지구배상심의회 위원장 귀하