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이 단계 필수 항목: 신청인 성명, 신청인 생년월일, 신청인 주소, 직업, 피해자와의 관계
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재심신청서
접수번호: _________ 접수일자: _________ 처리기간: _________
신청인 정보
성 명:
생년월일:
주소:
직업:
피해자와의 관계:
대리인 정보
성 명:
주소:
재심신청이유:
이미 지급받은 금액:
작성일: _________
신청인 성명 (서명 또는 인): _________
특별 배상심의회 위원장 귀하