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(주거 이전, 국내여행, 출국)허가 신청서

■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식]

1. 인적사항

성 명:  

주민등록번호:  

주 거 지:  

2. 주거 이전(국내여행, 출국) 허가 신청 사항

주거 이전 이유 (국내여행 목적, 출국 목적):  

예정지 (전화번호 포함):  

주거 이전 날짜  

경유 예정지 (전화번호 포함):  

동반 가족 (동행 예정자):  

교통편:  

첨부 소명자료:  

□ 위와 같이 주거 이전, 7일 이상의 국내여행, 출국 허가를 신청합니다.