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신고서(스토킹행위자)

※ 신고한 내용은 외부에 유출되지 않으며, ｢스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률｣ 제9조제1항제3호의2에 따른 잠정조치 결정으로 인한 전자장치 부착의 집행 목적으로만 사용됩니다.

[ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

성명:  

주민등록번호:  

결정기관:  

결정일자:  

피해자와의 관계:  

주소ㆍ연락처 (외국인의 경우 국내 체류지, 외국국적동포의 경우 국내거소)

주민등록주소:  

집 전화번호:  

실제 거주지 (주민등록주소와 다를 경우 기재):  

휴대전화번호:   (문자서비스 [ ])

전자우편:  

기타 연락처:  

귀하의 전자장치 부착 결정 사실이 공개된 범위: [ ]

우편물수령지: [ ] (기타 주소:  )

2. 직업 정보

직업:  

전직:  

직장주소:  

직장전화번호:  

직장명:  

부서:  

근무형태: [ ]

급여액:   만원

근무시작일:  

직위:  

근무시간대:  

급여형태: [ ]

3. 신체 정보

키:   cm

몸무게:   kg

4. 가족 사항

혼인 관련: [ ]

5. 차량 관련 사항

차량 여부: [ ]

차종:  

차량번호:  

색깔: