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수수 금지 금품등 신고서
신 고 자
성 명: 생년월일:
소 속: 연 락 처:
주 소:
부정청탁을 한 자 또는 금품등을 제공한 자
성 명: 직 업 (소속):
연 락 처: 주 소:
법인ㆍ단체 등의 경우
명 칭: 소재지:
대표자 성명:
신고취지 및 이유:
부정청탁 및 금품등 수수 내용
일 시: 장 소:
내 용:
금품등 반환여부 및 방법 (금품등 수수의 경우)
반환여부:
반환 일시ㆍ장소 및 방법:
증거자료:
위와 같은 사실을 신고합니다.
신고자 : (서명 또는 인)