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이 단계 필수 항목: 치료명령 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소
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치료명령 가해제(가해제 취소) 신청
치료명령을 받은 사람
성명: 주민등록번호:
주소:
죄명: 형명ㆍ형기:
치료명령 개시일:
치료명령 종료예정일:
신청의 이유:
신청인
성명: 치료명령을 받은 사람과의 관계:
주소: (연락처)
「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률」 제17조제1항에 따라 가해제를, 제19조제1항에 따라 가해제의 취소를 신청합니다.
신청인 : (서명 또는 인)
○ ○ 보호관찰 심사위원회 위원장 귀하