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도로점용허가신청서
농어촌도로정비법 제18조제1항 및 동법시행령 제11조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
신청인: 생년월일: 주소:
도로의 종류: 노선명: 점용의 구분: 점용의 목적:
점용의 장소: 점용의 기간:
공작물(시설)의 구조: 공사실시의 방법: 공사의 시기:
도로의 복구방법: 도로굴착시 흙·먼지가 퍼짐을 막는 방법:
신청인 : (서명 또는 인)