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이 단계 필수 항목: 상 호(명 칭), 사업자등록번호, 성 명(대 표 자), 주 소, 전 화 번 호
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안전진단신청서(결과통지서 겸용)
접수번호 접수일자 처리기간 1개월
신청인
상 호(명 칭)
사업자등록번호
성 명(대 표 자)
주 소
전 화 번 호
팩 스 번 호
진 단 신 청 내 용
시설번호 어린이 놀이시설명 장 소 설치연월 진단희망일
「어린이놀이시설 안전관리법」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 안전진단을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
안전검사기관장 : (서명 또는 인)
진 단 결 과
판 정 조치필요사항 비 고 귀하가 년 월 일자로 신청한 안전진단 결과, 위와 같이 판정되었음을 「어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙」 제16조제2항에 따라 통지합니다.
년 월 일
안전검사기관장 직인
첨부서류 없음 수 수 료 「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제9조에 따른 수수료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]