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이 단계 필수 항목: 성 명, 성 별, 생 년 월 일, 주민등록번호
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보안관찰처분면제결정신청서
본 적: , 주 거: , 전화:
성 명: , 성 별: , 생 년 월 일: , 주민등록번호:
직 업 및 지 위: , 직 장 소 재 지: , 전화:
범 죄 사 실 요 지:
판결법원: , 판결연월일: , 죄 명: , 형명·형기:
신청 사유:
거소제공(변경) 결정일 시 설 명: , 소재지 및 전화:
위와 같이 보안관찰처분의 면제결정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 법무부장관 귀하