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이 단계 필수 항목: 성명, 성별, 생년월일, 주민등록번호, 주거, 전화, 출생지, 원적, 본적, 직업 및 직위, 직장소재지
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보안 관찰부
본 서식은 보안관찰법 시행규칙에 따라 작성되며 법무부에서 관리됩니다.
본인은 아래의 내용을 성실히 기재합니다.
--- 인적 사항 ---
성명: , 성별: , 생년월일: , 주민등록번호: , 주거: , 전화: , 출생지: , 원적: , 본적: , 직업 및 직위: , 직장소재지: .
--- 재산 관계 ---
월수입: , 동산: , 부동산: , 자택 여부: , 가족의 재산상황: .
가족 관계
| 관계 | 성명 | 연령 | 학력 | 직업 |
|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . |
교우 관계
| 성명 | 연령 | 학력 | 직업 | 주소 | 관계 |
|---|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . | . |
--- 학력 및 경력 ---
학력 경력
| 기간 | 학교명 | 적요 |
|---|---|---|
| . | . | . |
경력
| 기간 | 근무처 | 직위 |
|---|---|---|
| . | . | . |
--- 병역 관계 ---
병역 관계
| 복무 기간 | 군 별 | 계급 |
|---|---|---|
| . | . | . |
--- 가입한 단체 ---
가입한 단체
| 단체명 | 직위 | 가입일 | 탈퇴일 | 탈퇴 사유 |
|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . |
--- 주거 이동 ---
주거 이동
| 이동일자 | 자택전화 | 직장전화 |
|---|---|---|
| . | . | . |
--- 국외 여행 ---
국외 여행
| 기간 | 대상국 | 목적 |
|---|---|---|
| . | . | . |
--- 보안 관찰 처분 ---
범죄사실 요지: .
수형사항
| 죄명 | 형명·형기 | 형집행기간 | 출소교도소 | 출소사유 |
|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . |
대상자 신고일 및 신고 경찰서: , 최초 결정일: , 집행일: , 피보안관찰자 신고일: , 갱신 또는 기타 결정일: , 결정 구분: , 관할 검찰청: , 관할 경찰서: .
--- 해제 및 변경 ---
중지 또는 정지사항 기간: , 사유: , 취소 또는 해제일: , 거소제공 결정 기간: , 시설명 및 소재지: .
--- 보안관찰 기록 ---
신고 사항 보안관찰
| 일시 | 내용 | 관찰자 계급성명 |
|---|---|---|
| . | . | . |