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소하천 원상회복 의무 면제신청서
소하천정비법 시행규칙 [별지 제17호서식]
접수번호 접수일 처리기간 10일
신청인
성명(법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명):
생년월일(법인등록번호):
주소: (전화번호: )
소하천명:
허가사항 유형:
허가일: (제 호)
위치:
기간: ~
실효(폐지)원인:
실효(폐지)일:
허가사항 철거물 총 개종(유형별): , (유형: )
사유:
「소하천정비법」 제16조제1항 단서 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 소하천의 원상회복 의무 면제를 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하