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이 단계 필수 항목: 성명, 성별, 생년월일, 나이, 직업, 주거지, 최종학력
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(임시)퇴원심사 신청서
보호관찰 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의2서식]에 근거하여, 아래 사항을 기입하여 신청서를 작성해 주세요.
1. 인적사항
성명: , 성별: , 생년월일: ( 세), 직업: , 주거지: , 최종학력:
2. 수용사항
수용기간: , 총 수용기간(%): , 잔여 기간(%): , 소년원 수용기간: , 처분일자: , (임시)퇴원예정일: , 교정성적: , 처분종류: , 교육과정:
3. 비행관련사항
비행명: , 비행개요: , 비행동기: , 피해회복: , 비행력:
공범 사항
| 성명 | 처분결과 | 수용(관찰)기관 | 출원일자 | 비고 |
|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . |
4. 교육관련 사항
인성교육평가 수료: , 교육성과: , 상벌사항: , 수용태도: , 심신상태:
5. 생활환경
가족 사항
| 관계 | 성명 | 나이 | 학력 | 직업 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . | . |
가정환경(경제능력 등): , 보호계획(보호능력 등): , 참고사항:
6. 출원 후 생활계획 및 의견
출원 후 생활계획: , 인수자 성명: , 관계: , 연령: , 직업: , 주소: , 연락처:
담임의견:
첨부서류: 처분결정서 사본 1부, 학생인수보호각서 사본 1부, 범죄경력조회표 사본 1부, 분류심사(상담조사서)결과통지서 사본 1부, 환경조사서 사본 1부.