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약물 투여 일시 중단의 승인 신청

「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행령」 제11조제3항에 따라 약물 투여 일시 중단의 승인을 신청합니다.

성 명:  

주민등록번호:  

주거지:  

성도착증 유형:  

죄 명:  

형명ㆍ형기:  

치료기간:  

약물 투여 일시 중단일:  

일시 중단 승인 신청의 이유: