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교통영향평가 대행실적 증명서, 교통영향평가기술자 등록현황 증명서 발급 신청서
도시교통정비 촉진법 시행규칙 제51조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의4제2항에 따라 위와 같이 증명서 발급을 신청합니다.
신청인: 생년월일: 연락처:
신청기관(업체): 법인 또는 사업자 등록번호: 대표자 성명: 교통영향평가대행자 등록번호: 소재지: 전화번호:
발급신청내역: 발급용도: 제출처: 수령 구분: 신청부수:
대리인 신청·수령 시, 아래 사항을 기재하십시오. 대리인 성명: 서명 또는 인: 생년월일: 연락처:
유의사항: 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며, 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.
신청인 : (서명 또는 인)