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사건 번호필수

이 단계 필수 항목: 사건 번호

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이 송 결 정 서

사 건 번 호:

신 청 인

주 소:

성 명: 생년월일:

피 해 자

성 명: 생년월일: 직 업:

주 문: 위 신청사건을 ○○지구배상심의회에 이송한다.

사 고 내 용:

이 송 이 유:

○○지구배상심의회

위원장 (인)

위원 (인)

위원 (인)

위원 (인)

위원 (인)