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이 단계 필수 항목: 신청인 성명, 신청인 주민등록번호, 사망자와의 관계, 주소, 휴대전화번호
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미지급 위로금 지급신청서
사망한 지급신청권자: , 주민등록번호: , 사망일: , 사망원인:
지급신청 유족: , 주민등록번호: , 미지급금액: , 사망자와의 관계: , 주소: , 휴대전화번호:
입금계좌: 은행명: , 계좌번호: , 예금주:
본 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역
| 수령일자 | 수령금액 |
| {{compensation_date}} |
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
신청인: (서명 또는 인) : (서명 또는 인)
대리인: (서명 또는 인) : (서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 귀하
제출서류: 1. 가족관계증명서 1부 (필요시) 2. 사실혼 관계 증명 자료 (필요시) 3. 사망진단서 또는 검시조서 1부 (필요시)