미지급 위로금 지급신청서
사망한 지급신청권자: , 주민등록번호: , 사망일: , 사망원인:
지급신청 유족: , 주민등록번호: , 미지급금액: , 사망자와의 관계: , 주소: , 휴대전화번호:
입금계좌: 은행명: , 계좌번호: , 예금주:
본 재해와 동일한 사유로 민법, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역
| 수령일자 | 수령금액 |
| {{compensation_date}} |
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
신청인: (서명 또는 인) : (서명 또는 인)
대리인: (서명 또는 인) : (서명 또는 인)
근로복지공단 이사장 귀하
제출서류: 1. 가족관계증명서 1부 (필요시) 2. 사실혼 관계 증명 자료 (필요시) 3. 사망진단서 또는 검시조서 1부 (필요시)
미지급 위로금 지급신청서
이 서식은 고인의 미지급 위로금을 신청하는 데 사용됩니다. 관련 법령은 '진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙'입니다.
이 서식의 기재 항목
신청인 정보
- 신청인 성명필수
- 신청인 주민등록번호필수
- 사망자와의 관계필수
- 주소필수
- 휴대전화번호필수
사망자 정보
- 사망자 성명필수
- 사망자 주민등록번호필수
- 사망일필수
- 사망원인필수
신청내역
- 미지급금액필수
입금 계좌 정보
- 은행명필수
- 계좌번호필수
- 예금주필수
보상 정보
- 보상 또는 배상내역— 민법이나 그 밖의 법령에 따른 보상 내역을 기재합니다.
- 수령일자
- 수령금액
자주 묻는 질문
어떤 서류를 제출해야 하나요?
가족관계증명서, 사실혼 관계 증명자료, 사망진단서 또는 검시조서를 필요에 따라 제출합니다.
미지급 위로금 신청의 근거 법령은 무엇인가요?
'진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙'에 따라 신청합니다.
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