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영장심의위원회 심의 결과 통보

수신: ○○지방검찰청 검사장(○○지방검찰청 ○○지청 지청장), ○○경찰서장

○○경찰서 소속 사법경찰관이 신청한 피의자  에 대한 □□(영장/허가서/강제처분) 청구 여부에 대하여 심의한 영장심의위원회 심의결과를 아래와 같이 통보합니다.

사건 및 영장

피 의 자 성명:  

생년월일:  

사 건 번 호:  

영장 접수 번호:  

죄 명:  

심의 결과:   (적정:  명, 부적정:  명)

○○고등검찰청 검사장 (서명 또는 인) : (서명 또는 인)