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재결신청서
공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식]
접수번호 접수일
신청인 (사업시행자) 성명 또는 명칭:
주소:
공익사업의 종류 및 명칭:
사업인정의 근거 및 고시일:
협의에 따른 취 득 및 사용 현황
토지현황:
물건현황:
보상액 명세:
수용하거나 사용할 토지 등
수용할 토지에 있는 물건
사용하려는 경우
사용의 방법:
사용의 기간:
토지소유자 성명 또는 명칭:
주소:
관계인 성명 또는 명칭:
주소:
중앙토지수용위원회와의 협의결 과
수용 또는 사용의 개시예정일:
재결신청의 청구
청구일:
청구인의 성명 또는 명칭:
청구인의 주소:
첨부서류 리스트
수수료는 관련 규칙의 별표에 의거함
토지수용위원회 위원장 귀하
「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」 제28조제1항ㆍ제30조제2항 및 같은 법 시행령 제12조제1항에 따라 위와 같이 재결을 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업시행자) 인.