현장검증형 기술개발제품 검증 지원신청서

※ [ ]에는 해당되는 경우 √표를 하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

본 신청서는 중소기업의 기술개발제품에 대한 현장검증 지원을 신청하는 서식입니다.

접수번호 등 공무원이 기록할 사항은 작성하지 않으셔도 됩니다.

정보를 정확히 기입하시고, 관련 증명 서류를 함께 첨부해 주시기 바랍니다.

1. 신청제품 정보

신청제품명 (규격ㆍ모델):  

세부품명 (세부품명번호):  

물품목록 정보체계:  

제품분야 산업기술 표준분류:  

2. 인증 정보

인증ㆍ지정 명칭:  

인증ㆍ지정 번호:  

인증ㆍ지정 유효기간:  

3. 신청기업 정보

기업명:  

설립일:  

사업자등록번호:  

법인등록번호:  

사업종류:  

기업규모:  

주소:  

4. 검증 신청사항

검증희망 공공기관:  

검증 필요기간 (예: 00일):  

검증내용:  

5. 신청기업 담당자

대표자 성명 (생년월일):  

연락처:  

전자우편:  

6. 현장검증 담당자

현장검증 책임자 성명:  

연락처:  

전자우편: