무상 제공 승인 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호 접수일 발급일 처리기간 7일

신청인

업체명:  

소재지:  

성명(법인은 법인 명칭):  

생년월일(법인은 법인등록번호):  

제공대상

제품정보

업체명:  

품목코드 또는 제품명(명칭):  

의료제품의 분류:   ● 의약품 ● 의약외품 ● 의료기기

무상 제공 계획

구체적 사용목적(대상 질환 포함):  

대상 환자 또는 지원대상:  

환자별 투여방법ㆍ투여량:  

제공계획 및 총제공물량:  

제공장소:  

제공기간:  

제공 종료 후 환자 등에 대한 지원계획:  

제공 결과 보고 계획 등:  

그 밖의 사항:  

「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제26조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 무상 제공 승인을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

담당자 성명 및 전화번호:  

식품의약품안전처장 귀하

처리 절차

신 청 서 è 접 수 è 검 토 è 승 인 서 발 급

신청인 식품의약품안전처

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]