원산지 인증서(재발급, 변경) 신청서

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신청인 정보

업체명:  

전화번호:  

소재지:  

대표자 성명:  

사업자등록번호(생년월일):  

전자우편:  

인증 정보

인증품목(인증사업장):  

인증번호:  

인증 일자(연월일):  

변경 정보

품목 또는 영업종류:  

구분: 변경 전   / 변경 후   / 변경 연월일  

사유:  

「농림축산식품부 소관 식품산업진흥법 시행규칙」 제21조제4항에 따라 원산지인증 인증서 재발급(변경)을 신청합니다. 년 월 일

첨부서류 1. 원산지 인증서(훼손 또는 변경 신청의 경우만 해당합니다) 2. 변경 사실을 증명하는 서류 1부(변경 신청의 경우만 해당합니다)

수수료 「농림축산식품부 소관 식품산업 진흥법 시행규칙」 제27조제1항에 따른 수수료