외국국적 포기확인서

※ 이 확인서는 정부민원포털(www.minwon.go.kr)에서 무료로 발급받을 수 있습니다.

발급번호: _____________ 발급일: _____________

신청인

성명(한글):   (한자:  )

성별:  

성명(외국명):  

생년월일:  

외국 국적:  

출생지:  

전화번호:  

주소:  

등록기준지:  

대한민국 국적취득일:  

대한민국 국적취득 원인:    

외국 국적 포기일:  

외국인등록번호(또는 국내거소신고번호):  

외국인등록증(또는 국내거소신고증) 반납 여부:  

위 사람은 「국적법 시행령」 제11조제1항 등에 따라 외국 국적을 포기하였음을 확인합니다.

년 월 일 발급 담당자 전화번호 ○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 직인 첨부서류 없음 수수료 1통당 2천원