수출입 신고 확인증

접수번호 발급번호

신 고 인

상 호:  

사업자 등록 번호:  

대표자:  

취급자 등록 번호:  

주소:  

※ 수출입신고 대행자가 있는 경우에는 아래에 수출입신고 대행자의 정보를 기재합니다.

상 호:  

사업자 등록 번호:  

대표자:  

주소:  

신 고 내 용

수출입 구분:   (목적지/원산지:  )

수출입 예정일:  

종류:  

원료 물질, 공정 부산물: 물질명  , 중량  kg

가공 제품: 종류, 모델명  , 수량  개

H S K 번호:  

선하증권/항공화물운송장 번호:  

핵종명:  

방사능 농도:   Bq/g

방사능량:   MBq

수출입 신고 확인 번호

「생활주변방사선 안전관리법」 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 위와 같이 신고하였음을 확인합니다. 년 월 일