(설치검사, 정기시설검사) 신청서(결과통지서 겸용)

접수번호 접수일자 처리기간 1개월

신청인

상 호(명 칭):  

사업자등록번호:  

성 명(대표자):  

주 소:  

전 화 번 호:  

팩 스 번 호:  

검 사 신 청 내 용

시설번호:   어린이놀이시설명:   놀이기구 설치현황:  

설치장소:   설치면적(㎡):   검사희망일:  

「어린이놀이시설 안전관리법」 제12조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 검사를 신청합니다.

신 청 인 (서명 또는 인) / 안전검사기관장 귀하

검 사 결 과 판 정 [ ] 합격 [ ] 불합격 불합격사유 [항 목] [기 준 치] [결 과 치] [비 고] 귀하가 신청한 검사결과, 위와 같이 판정되었음을 통지합니다.

첨부서류 어린이놀이시설에 설치된 어린이놀이기구의 목록 (안전검사번호나 안전인증번호를 포함합니다) 1부

수 수 료 「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제9조에 따른 수수료