사서자격증(발급, 재발급) 신청서

■ 도서관법 시행규칙 [별지 제20호서식]

사서자격증 [ ] 발급 [ ] 재발급 신청서

신 청 인

성 명:  

생년월일(외국인의 경우 국적과 생년월일):  

주 소:  

휴대전화번호:  

신청 구분:  

※ 다음 사항은 발급신청을 하는 경우에만 적습니다.

신청자격:  

자격요건:  

학 력:  

기존 소지자격:  

이수 교육과정:  

※ 다음 사항은 재발급신청을 하는 경우에만 적습니다.

자격증 종 류:  

번 호:  

발급 연월일:  

재발급 신청사유:  

신청인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (서명 또는 인)

행정정보 공동이용 동의:  

작성 방법 및 처리절차는 신청서 원문을 참조해 주시기 바랍니다.