(주거 이전, 국내여행, 출국)허가서

■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식]

1. 인적사항

성명:  

주민등록번호:  

주거지:  

2. 주거 이전(국내여행, 출국) 허가 사항

주거 이전 이유 (국내여행 목적, 출국 목적):  

주거 이전 예정지 (국내여행 예정지, 출국 예정지):  

전화번호:  

주거 이전 날짜 (국내여행 기간, 출국 기간):   ~  

경유 예정지:  

동반 가족 (동행 예정자):  

교통편:  

가. 3. 이행사항

주거 이전의 경우에는 이전 후 3일 이내에 새로운 주거지를 관할하는 보호관찰소에 출석하여 신고를 하여야 합니다.

나. 주거 이전(국내 여행, 출국)과 관련하여 허가된 내용과 이행사항을 위반하지 않아야 합니다.

「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률」 제15조제3항, 같은 법 시행령 제14조제1항에 따라 위와 같이 허가합니다.