닭, 오리 이력번호 발급신청서

※ 아래 신청서 작성 유의사항을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. 접수번호 접수일시 발급일 처리기간 즉시

신청인 정보

성명(대표자 또는 명칭):  

생년월일(사업자 또는 법인 등록번호):  

주소:  

연락처:  

도축 의뢰인 정보

성명(대표자 또는 상호):  

생년월일(사업자 또는 법인 등록번호):  

주소:  

연락처:  

출하 농장 정보

농장명:  

농장경영자:  

주민등록번호(사업자 또는 법인 등록번호):  

농장식별번호:  

주소:  

(GPS좌표:  )

연락처:  

신청 내용

가금의 종류:  

품종:  

성별:  

일령:   일

평균체중:   kg

마릿수:  

「가축 및 축산물 이력관리에 관한 법률」 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.