위해성평가 요청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

구분 [ ] 소비자 5명 이상 [ ] 소비자단체

소비자가 요청하는 경우

대표자의 성명:  

전화번호:  

팩스번호:  

전자우편주소:  

주소(소재지):  

소비자단체가 요청하는 경우

단체 명칭:  

요청내용:  

사업자명:  

제품명 및 모델명:  

제품구분: [ ]

요청사유:  

결과 통보 방법: [ ]

첨부서류: 1. 위해성평가 요청자의 신분을 확인할 수 있는 증명서 (소비자단체인 경우 소비자기본법 시행령 제23조제5항에 따른 소비자단체 등록증) 2. 그 밖에 요청사유 등을 설명하는 데 필요한 참고자료

수수료 없음