치료비용 국가 부담 신청서

성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제31호서식]

치료비용 국가 부담 신청서를 작성하여 제출해 주시기 바랍니다.

치료명령을 받은 사람의 정보를 입력합니다.

<결정> 기각 / 승인 / 비고

<신청인 정보>

성명:  

주민등록번호:  

주소:  

전화번호:  

휴대전화번호:  

<치료비용 정보>

납부명령일:  

치료비용 금액:  

본인 부담 가능 금액:  

지원희망 금액:  

신청사유:  

첨부서류: 1. 소득이 없어 소득신고를 하지 않는 경우, 그 사실을 확인할 수 있는 자료 1통. 2. 일정한 수입원이나 재산이 없음을 확인할 수 있는 자료 1통.