방역용살충제 시험ㆍ검사의뢰서

접수번호 접수일 처리기간

의뢰인:  ,  ,  , (전화번호:  )

제조자:  ,  , 제조지 또는 산지:  

시험ㆍ검사 대상물명:  

구분:  

대상해충: [ ]파리 [ ]모기 [ ]기타(   )

적용방법: [ ]분무 [ ]연막 [ ]기타(   )

의뢰농도: 분무(   ), 연막(   )

의뢰목적:  

제조법 및 참고사항:  

시험ㆍ검사성적서 필요부수: 성적서 부 ( )

외국어번역문 부수:  

「식품의약품안전처 및 그 소속기관 시험ㆍ검사의뢰 규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사를 의뢰함과 동시에 시험․검사성적서 및 외국어번역문의 발급을 신청합니다.

년 월 일

식품의약품안전평가원장 지방식품의약품안전청장 귀하

첨부서류: 뒤쪽 참조

수수료: 별도고시 참조

유의사항: 1. 의뢰인 및 제조자가 법인인 경우에는 ①ㆍ④란에 법인의 명칭과 대표자의 성명을 적습니다. 2. 대상해충(⑨번) 1종에 대한 적용방법(⑩번) 한 가지를 1건으로 합니다. 3. 외국어번역문을 신청할 경우에는 ⑭란의 ( )안에 해당 외국어명을 표기하고, ①ㆍ③란의 성명ㆍ주소를 해당 외국어로 명확하게 적습니다.

시험ㆍ검사 의뢰 첨부서류: - 방역용살충제의 실내감수성시험: 자가시험ㆍ검사성적서, 성분함량성적서, 살충성분에 대한 안전성자료, 안정성시험ㆍ검사성적서 - 방역용살충제의 잔류효과시험: 자가시험ㆍ검사성적서, 성분함량성적서, 살충성분에 대한 안전성자료, 안정성시험ㆍ검사성적서 - 방역용살충제의 야외효력평가시험: 자가시험ㆍ검사성적서, 성분함량성적서, 살충성분에 대한 안전성자료, 안정성시험ㆍ검사성적서 - 방역용살충제의 실내효력평가시험: 자가시험ㆍ검사성적서, 성분함량성적서, 살충성분에 대한 안전성자료, 안정성시험ㆍ검사성적서

처리기간: - 방역용살충제의 실내감수성시험: 2일 서무과, 49일 연구부, 51일 계 - 방역용살충제의 잔류효과시험: 2일 서무과, 98일 연구부, 100일 계 - 방역용살충제의 야외효력평가시험: 2일 서무과, 40일 연구부, 42일 계 - 방역용살충제의 실내효력평가시험: 2일 서무과, 40일 연구부, 42일 계

처리 절차: - 의뢰서 작성 - 접수 (민원실) - 시험ㆍ검사 - 결재 - 성적서 발급