(요양비, 장례비, 수리비) 사전지급청구서
「국가배상법」 제13조제2항에 따라 ○○지구배상심의회에서 사전지급하기로 결정한 아래 사건에 대하여 그 금액의 지급을 청구합니다.
사건번호:
요양비: 원
장례비: 원
수리비: 원
지급방법: (은행명: , 계좌번호: , 예금주: )
청구인: , 전화번호:
사전지급청구위임장
| 성명 | 직업 | 생년월일 | 전화번호 | 주소 | 피해자와의 관계 |
|---|---|---|---|---|---|
| . | . | . | . | . | . |
자주 묻는 질문
어떤 경우에 이 서식을 사용해야 하나요?
이 서식은 국가배상법에 의한 요양비, 장례비, 수리비의 사전 지급을 청구할 때 사용합니다.
필수 첨부 서류는 무엇인가요?
신청인 신분증 사본, 사전지급결정서 정본 등이 필요합니다.
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